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EPO的健康计划是什么?

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独家供应商组织(EPO)描述了医疗保险计划与之签约并愿意为您的护理提供补偿的医疗保健提供商(医生、医院和成像服务)网络。在EPO计划下,只有当您使用您网络内的医疗服务提供商时,保险公司才会提供费用分摊。你从保险公司获得的任何医疗服务,一般都不符合保险公司支付的条件。

内容

当涉及到提供者限制时,一个例外是在紧急情况下。保险公司和监管机构承认,在需要立即护理的情况下,消费者通常无法选择在哪里接受护理。当救护车直接把你送到最近的医院时,尤其如此。

在标准中负担得起的医疗法在美国,保险公司必须以与网络内护理相同的方式对待网络外的紧急护理。如果你需要立即就医(通常是通过急诊室),你的保险计划对网络内和网络外服务的费用分摊结构是相同的。如果你从急诊室直接入院接受住院治疗,这也适用。

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在这种情况下,EPO计划在许多方面类似于HMO或健康管理组织这也限制了您只能使用现有的一组提供程序。然而,主要的区别是,在HMO下,投保人被要求选择一个初级保健医生,作为他们所有护理的第一个接触点。要拜访专家或接受任何其他类型的服务,你需要接受转诊。有了EPO计划,你就可以自我推荐,直接去看专家而无需转诊。

这种自由伴随着一些权衡。首先,因为你将被允许选择专家和医院,所以检查供应商是否在网络中是至关重要的。网络外护理的费用将不符合任何费用分摊机制或由保险公司提供的自付上限。一个特别棘手的情况是,一些医疗服务可能需要多个服务提供商,其中一些可能不在网络内。例如,如果您选择在网络内的医院进行手术,但涉及您的护理的一名或多名医生实际上不是网络的一部分,则可能发生这种情况。

预先授权

第二个结果是保险公司采用了一种称为预授权的成本节约机制。虽然你可以直接访问专家和其他服务提供商,但保险公司可以要求你获得事先批准,然后才愿意支付治疗费用。这通常适用于高成本服务,如手术、核磁共振成像和其他高成本项目,如专业药物。通过要求消费者在接受此类医疗服务前获得批准,保险公司有助于减少不必要的医疗费用,否则他们将支付。

在接受这些服务之前,投保人有责任请求事先批准。如果在接受这种医疗护理之前没有得到事先批准,消费者可能要承担随之而来的费用。对于必要的医疗服务,你的初级保健医生(PCP)通常可以帮助你获得批准。

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